成功報酬のみです　（内容証明郵便による）
費用・経費の一切を当事務所が負担します。
報酬は返還された金額の３割（最高３万円まで）です。
成功しなかった時は１円もいりません。

下記の質問にお答え下さい。
あなたの
　お名前　
　郵便番号　(例　100-0011）
　住　所　
　ＴＥＬ　自宅　　(例　03-1234-5678)
　　　　　携帯　　(例　090-1234-5678)
　ｅメール　(必ず半角で入力してください)
　　　　　　　　メール・アドレスは必ずご記入下さい
相手方の
　お名前　
　郵便番号(例　100-0011）
　住　所　
　ＴＥＬ　　　(例　03-1234-5678)
賃貸物件は
　郵便番号(例　100-0011）
　住　所　
　床面積　㎡
　その他
　　１ヶ月の家賃　円
　滞納は
　　西暦　　から　　　（例　２００２年1月）
　　　　　　ヶ月分（例　16ヶ月分）
　今回の請求総額　円（共益費など含んだ額）

　今まで払ってくれと請求したことは？
　　ある　　　回位
　　ない
　支払期限はこの郵便が到着後
　　７日以内（普通、アパートはこの日数です。）
　　１０日以内（普通、店舗はこの日数です）
　　その他　日以内
返済がない時は契約解除（立ち退き要求）の文言を
　入れる 　　 入れない
　　　（入れるには３ヶ月以上の滞納が必要です）
賃貸契約に家賃滞納時の特約がある場合はお書き下さい。
　
気になること・質問・言っておきたいことなど何でもお書き下さい。
　
返済金の振り込み場所
　　当事務所の口座　　その後自分の口座に振り込む
　　　　　　　　　（振り込み代は当事務所負担）
　　自分の口座
　　　　銀行名　　　　　　
　　　　支店名　　
　　　　当座　　普通　　　
　　　　口座番号　

　　今までの家賃の支払い方法で
　 　
　　送信内容のコピーを得る
　　内容確認画面を出さないで送信する