成功報酬のみです　（内容証明郵便による）
費用・経費の一切を当事務所が負担します。
報酬は返還された金額の３割（最高３万円まで）です。
成功しなかった時は１円もいりません。

下記の質問にお答え下さい。

あなたの

　お名前　
　郵便番号　(例　100-0011）
　住　所　
　ＴＥＬ　自宅　　(例　03-1234-5678)
　　　　　携帯　　(例　090-1234-5678)
　ｅメール　　(必ず半角で入力してください）
　　　　　　　　メール・アドレスは必ずご記入下さい
相手方の
　お名前　
　郵便番号(例　100-0011）
　住　所　
　ＴＥＬ　　　(例　03-1234-5678)
貸した額　　円
　
今回請求する額（利子など含んだ総額）円

貸した日　西暦　　（例　2000/4/5　又は２０００年４月５日）
利息の約束 　ある　　　　年　パーセント
　　　　　 　無利息の約束がある
　決めなかった
　　 　　　　 　今回請求したい　　年パーセント
　元金だけを返してもらいたい。
　法定利息の５パーセントをもらいたい

返済期日
　あり　　　西暦　　（例　2000/4/5　又は２０００年４月５日）
　決めていない
借りた人と今後のつきあいは　
　仲がこじれると困る。
　今後のつきあいはない
保証人がついている
　　いる　　
　　いない
今まで返してくれと請求したことは？
　　ある　　　　回位
　　ない
延滞損害金も請求する
　　する　　（年利　　パーセント）
　　しない
右期間内に全額を一括で支払えない場合は、いつ、いくら支払うかについて貴殿のお考えをお知らせ下さい。の文章を入れますか？
　入れる　　知らせる先は自分の住所
　　　　　　　　知らせる先は
　入れない
気になること・質問・言っておきたいことなど何でもお書き下さい。　　　
　
返済金の振り込み場所
　当事務所の口座　　その後自分の口座に振り込む
　　　　　　　　（振り込み代は当事務所負担）
　自分の口座
　　　銀行名　　　　　　
　　　支店名　　
　　　当座　　普通　　　
　　　口座番号　
家族に知られたくない等、郵便物等に当事務所の名前を入れて欲しくない時はここにチェックして下さい。
　　個人名で連絡します。
　 　

　　送信内容のコピーを得る
　　内容確認画面を出さないで送信する