成功報酬のみです　（内容証明郵便による）
費用・経費の一切を当事務所が負担します。
報酬は返還された金額の３割（最高３万円まで）です。
成功しなかった時は１円もいりません。

下記の質問にお答え下さい。

あなたの
　お名前　
　郵便番号　(例　100-0011）
　住　所　
　ＴＥＬ　自宅　　　　(例　03-1234-5678)
　　　　　携帯　　　　(例　090-1234-5678)
　ｅメール　(必ず半角で入力してください)
　　　　　　　　メール・アドレスは必ずご記入下さい
相手方の
　
　会社名　
　代表者名
　郵便番号(例　100-0011）
　住　所　　
　ＴＥＬ　　　　(例　03-1234-5678)
あなたの身分は
　正社員
　パート・アルバイト
　その他　
労働契約は結んでいる
　はい
　 いいえ
今回請求するのは
　給　与　円
　残業代　円
　退職金　円
　その他　円
　合計で　円
未払いになった期間
　西暦　　から　　　（例　２００４年1月１０日）
　西暦　　まで　　　（例　２００４年２月９日）
　　　　　　　　ヶ月分または
　　　　　　　　日分
その会社にいまも
　勤務している
　勤務していない
会社からの解雇通知
　解雇通知を受けた
　　　理由が納得いかない場合はお書き下さい
　　　　　　　　
　受けていない
今までに払ってくれと請求したことは
　ある　　　　回位
　今回が初めて
この郵便が到着後７日以内に支払いがない時は労働基準監督署に訴えるとの文言を
　入れる　　（これからのつきあいがある時は入れないをお奨めします）
　入れない
気になること・質問・言っておきたいことなど何でもお書き下さい。
　
会社からの未払い金の振り込み場所
　今までの給与の振り込み口座
　上記以外の自分の口座
　　　　銀行名　　　　　　
　　　　支店名　　
　　　　当座　　普通　　　
　　　　口座番号　

　当事務所の口座　　その後自分の口座に振り込みます
　　　　　　　　　（振り込み代は当事務所負担）
家族に知られたくない等、郵便物等に当事務所の名前を入れて欲しくない時はここにチェックして下さい。
　個人名で連絡します。
　 　
　　送信内容のコピーを得る
　　内容確認画面を出さないで送信する