（期間内なら絶対お奨め）

成功報酬のみの
クーリング・オフ　（内容証明郵便による）
費用・経費の一切を当事務所が負担します。
報酬は返還された金額の３割（最高３万円まで）です。
成功しなかった時は１円もいりません。

下記の質問にお答え下さい。
あなたの
　お名前　
　郵便番号　(例　100-0011）
　住　所　
　ＴＥＬ　自宅　　(例　03-1234-5678)
　　　　　携帯　　(例　090-1234-5678)
　ｅメール　　(必ず半角で入力してください)
　　　　　　　　メール・アドレスは必ずご記入下さい
相手方の
　販売員氏名
　会社名　
　支店名　
　代表者名
　郵便番号(例　100-0011）
　住　所　
　ＴＥＬ　　　(例　03-1234-5678)
　
契約書が手元にありますか？
　ある　　　要請があればＦＡＸできる
　　　　　　　　ＦＡＸできない
　　　　　　　　クーリング・オフのことが分かりやすく書いてある。
　ない　　　交付されなかった
　　　　　　　　なくした
契約内容
　契約日付　　（契約書面に書いてある日付け）
　　西暦　　（例　2004/4/1　又は　２００４年４月１日）

　契約品　分かる範囲で詳しく
　　品目名
　　
　　商品名
　　

　その書面に書いてあるクーリング・オフ期間
　　日間

　概要書面と契約書面
　　契約書面に分かりやすくクーリング・オフのことが書いてある。
　　クーリング・オフしようとしたら「もうできない」と言われた。

　契約コースなど　
　　分かる範囲で詳しく書いて下さい
　　

　商品は
　　受け取り済み

　値段
　　総額　円
　　その内　支払い済み金額　円

　支払い方法　
　　現金一括
　　現金分割
　　クレジット　
　　　　　クレジット契約になりますと中途解約は内容証明だけでは
　　　　　取り消せないことが多いです。
　　　　　希望があれば、専門にしている人を紹介いたします。
　　　　　　クレジットの事に詳しい人を紹介して欲しい

　商品を開封していますか。
　　はい　　一部開封・使用した。（残りは円分ある）
　　いいえ
　クーリング・オフ期間を過ぎている時は必ずお書き下さい
　　
　
　契約の時に無理強いやとまどいを
　　感じた
　　感じなかった

　商品や売り方にサギを感じましたか。
　　値段が高すぎる
　　にせものと思われる
　　その他　（具体的に）
　　　　　
気になること・質問・言っておきたいことなど何でもお書き下さい。　　　
　
返済金の振り込み場所
　当事務所の口座　　その後自分の口座に振り込みます。
　　　　　　　　（振り込み代は当事務所負担）
　自分の口座
　　　銀行名　　　　　　
　　　支店名　　
　　　当座　　普通　　　
　　　口座番号　
家族に知られたくない等、郵便物等に当事務所の名前を入れて欲しくない時はここにチェックして下さい。
　　個人名で連絡します。
　 　
　　送信内容のコピーを得る
　　内容確認画面を出さないで送信する