成功報酬のみの
クーリング・オフ　・中途解約　（内容証明郵便による）
費用・経費の一切を当事務所が負担します。
報酬は返還された金額の３割（最高３万円まで）です。
成功しなかった時は１円もいりません。

下記の質問にお答え下さい。
あなたの
　お名前　
　郵便番号　(例　100-0011）
　住　所　
　ＴＥＬ　自宅　　(例　03-1234-5678)
　　　　　携帯　　(例　090-1234-5678)
　ｅメール　　(必ず半角で入力してください)
　　　　　　　　メール・アドレスは必ずご記入下さい
相手方の
　郵便番号(例　100-0011）
　住　所　
　会社名　
　支店名　
　支店・代表者名
　　住　所　　　　
　　ＴＥＬ　　　　　　(例　03-1234-5678)

　　期間が１ヶ月を超えて、金額が５万円を超える物のみです。
　　法定のクーリング・オフ期間は　契約書面を受け取ってから８日です。
　　解約金は最高２万円です。
　　これを過ぎると中途解約になります。（特定商取引法４８条で認められています）
　　割引キャンペーン・特別モニターなどの名前で入会しても解約できます。
契約内容
　契約日付　　（契約書面に書いてある日付け）
　　西暦　　（例　2004/4/1　又は　２００４年４月１日）

　あなたが書面を受け取った日付
　　西暦　　（例　2004/4/1　又は　２００４年４月１日）

　その書面に書いてあるクーリング・オフ期間
　　日間

　概要書面と契約書面
　　両方受け取った。
　　契約書しか受け取っていない
　　その他

　契約コースなど　
　　分かる範囲で詳しく書いて下さい
　　

　金　額
　　総額　円
　　その内　支払い済み金額　円
　　その内　サービスをすでに受けた分　円分
　　　支払い済み金のある時はその返還と契約の解除（残金の支払い拒否）の文面となります。

　支払い方法　
　　現金一括
　　現金分割
　　クレジット　
　　　　　クレジット契約になりますと中途解約は内容証明だけでは
　　　　　取り消せないことが多いです。
　　　　　希望があれば、専門にしている人を紹介いたします。
　　　　　　クレジットの事に詳しい人を紹介して欲しい
　
　入会の時に無理強いやとまどいを
　　感じた
　　感じなかった
中途解約の時
　今までの契約内容・すでに受けたサービス内容・残りの内容をお書き下さい。
　具体的に
　
気になること・質問・言っておきたいことなど何でもお書き下さい。　　　
　
返済金の振り込み場所
　当事務所の口座　　その後自分の口座に振り込む
　　　　　　　　（振り込み代は当事務所負担）
　自分の口座
　　　銀行名　　　　　　
　　　支店名　　
　　　当座　　普通　　　
　　　口座番号　
家族に知られたくない等、郵便物等に当事務所の名前を入れて欲しくない時はここにチェックして下さい。
　　個人名で連絡します。
　 　
　　送信内容のコピーを得る
　　内容確認画面を出さないで送信する